Академик Стародубов: нас критиковали, но у нас все получилось !
Академик и глава ЦНИИОИЗ Минздрава Владимир Стародубов – о прорабах строительства индустрии здравоохранения
Владимир Стародубов с незначительными перерывами прослужил на посту замминистра (а какое-то время – и министра) здравоохранения России феноменальные для правительственного чиновника 18 лет. Он – непосредственный участник создания отечественной системы здравоохранения, автор или соавтор большинства фундаментальных для отрасли нормативных актов. В интервью Vademecum академик впервые рассказал, в каких обстоятельствах был написан первый закон об обязательном медицинском страховании, как складывались его взаимоотношения с Михаилом Зурабовым и Татьяной Голиковой и почему 10 лет назад он решил уйти из министерства в Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ).
«СТАВКА ДЕЛАЛАСЬ НА ТО, ЧТО СТРАХОВЩИКИ САМИ ОРГАНИЗУЮТСЯ»
– Вы проработали в Минздраве и близких к нему структурах почти 30 лет. С чего началась ваша министерская карьера?
– В конце 80‑х я был заместителем министра здравоохранения в Свердловске, отвечал за лечебную работу среди взрослого населения. И вот в 1989 году случилось несчастье – на станции Свердловск‑Сортировочная взорвались два вагона. Хорошо, что взрыв произошел ночью, среди погибших не было гражданского населения, но пострадали около 5 тысяч человек: кто‑то получил ранения от разбившихся оконных стекол, у кого‑то были шок и психотравма. Для разбора инцидента к нам приехала правительственная комиссия, в составе которой был министр здравоохранения РСФСР Анатолий Иванович Потапов. Пока мы вместе работали над ликвидацией последствий ЧП, я чем‑то ему, видимо, приглянулся, потому что спустя некоторое время Анатолий Иванович позвонил мне и предложил возглавить лечебный главк в Минздраве РСФСР.
Я посоветовался с Александром Борисовичем Блохиным, который тогда руководил нашим региональным здравоохранением, но он, конечно, не хотел меня отпускать. Спросил «второе мнение» – пообщался со своими учителями, профессорами, и они убедили меня, что такой шанс бывает раз в жизни. И я решил попробовать – приехал в Москву и возглавил в Минздраве РСФСР лечебный главк, в структуре которого работали 90 человек. По‑ том Союз распался, а я продолжил работать уже в новом министерстве – было достаточно сложно, нужно было принимать дела, формировать основы нового российского законодательства, и вот этими задачами я занимался все последующие годы.
– На протяжении 90‑х в России сменились восемь министров здравоохранения, а вы все это время неизменно оставались на посту заместителя главы ведомства. Как вам удавалось сохранять корпоративную лояльность?
– Менялись не только министры здравоохранения, менялось правительство. И время было такое, что быстро достичь успехов в медицине было невозможно. А если очевидных успехов не было, то меняли и людей, и всю систему. Отставки сопровождали разные обстоятельства: то общественность была недовольна, то начальство. Я всегда старался честно осуществлять профессиональные полномочия, которые мне доверяли, поэтому у меня складывались абсолютно нормальные отношения со всеми министрами. И потом, заместитель министра – лицо не главное, он должен просто выполнять те функции, которые на него возложены. Но сказать, что я работал в министерстве без перерыва все 90‑е годы, было бы неверно – за этот период я дважды уходил.
– Что вынуждало вас оставлять министерские посты?
– В первый раз я ушел в 1993 году, когда министром здравоохранения был Эдуард Александрович Нечаев. Сказалась общая неудовлетворенность работой, не нравилось, как идут дела, казалось, что все непродуктивно. Ушел преподавать на кафедру управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования РГМУ им. Н.И. Пирогова к Юрию Павловичу Лисицыну – с этим вузом, к слову, я регулярно сотрудничаю последние 25 лет. Но уже через год меня вернул новый министр здравоохранения Александр Дмитриевич Царегородцев.
Во второй раз я ушел – уже с поста министра здравоохранения – в 1999 году. Тогда в отставку было отправлено правительство Примакова, премьером стал Степашин, многие министры автоматически перешли в новое правительство, а я остался исполняющим обязанности. Понятно, что такой статус негативно сказывался не только на мне, но и на системе здравоохранения в целом. В статусе и. о., например, невозможно общаться с Министерством финансов и отстаивать бюджет отрасли, потому что все это выглядит неубедительно – ты не понимаешь, как долго продлятся твои полномочия. Поэтому я пришел к Степашину и написал заявление.
– А почему вас не утверждали в должности – был какой‑то конфликт с командой Степашина?
– Конфликта не было. Скажем так, были разные профессиональные взгляды.
– Ваши коллеги из ЦНИИОИЗ рассказывали Vademecum, какие жестокие дебаты сопровождали в начале 90‑х разработку федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», упоминая и о том, что вашу позицию законотворцы тогда до конца не услышали. Так и было?
– В 1991 году для разработки системы медицинского страхования и обсуждения вариантов закона была создана межведомственная рабочая группа, в которую вошли представители Минфина, Минэкономики, Минздрава. Мы изучали зарубежный опыт, рассматривали различные варианты, в рабочей группе, естественно, были споры – кто‑то предлагал взять за основу немецкий формат больничных касс, кто‑то склонялся к американской модели. В итоге мы остановились на системе, главными операторами которой должны были выступать страховые компании. Предполагалось, что они будут работать автономно, без централизованного управления, как те же больничные кассы в Германии.
Ставка делалась на то, что рыночная экономика сама все определит, страховщики сами организуются, застрахуют население, мы установим размер взносов, страховые компании будут эти взносы собирать и оплачивать расходы медицинских учреждений. Наверное, мы были наивными тогда. Потом, когда пришла пора реализовывать закон, а документ вступал в силу с 1 января 1993 года, выяснилось, что система без единой управляющей структуры не работает, поэтому мы вынуждены были срочно вносить поправки в закон, вводить структуры федерального и территориальных фондов ОМС. Эти организации стали ответственными за сбор страховых взносов в здравоохранение, но и страховые компании в системе остались. Так мы получили двойное передаточное звено: территориальные фонды собирают деньги, передают их страховым компаниям, а те уже рассчитываются с медучреждениями. Эта система функционирует до сих пор, хотя попытки убрать страховщиков из «цепочки» предпринимались неоднократно, но пока безуспешно.
– Почему?
– Однажды я присутствовал на заседании Общероссийского народного фронта, проводившегося с участием президента Владимира Путина. Обсуждалась как раз роль страховых компаний в системе здравоохранения. Докладывает один из выступающих: «Страховые компании не нужны!» В зале аплодисменты. Потом встает его оппонент и говорит: «Нет, нужны!» Снова аплодисменты. Владимир Владимирович говорит: «Вы здесь все эксперты, вот и разберитесь между собой, нужны страховые компании или нет, и выйдите с консолидированным решением». Но этого решения нет до сих пор. Есть приверженцы теории о том, что наши страховые компании – защитники пациентов, есть те, кто говорит, что страховщики «проедают» государственные деньги. Вопрос так и висит в воздухе.
– А вы как считаете?
– В 1998 году, когда я был министром здравоохранения, мы внесли в Госдуму проект закона, в соответствии с которым страховщиками фактически становились территориальные фонды. Причем мы выбрали тогда мягкий вариант изменения системы – если территориальный фонд считал необходимым, то мог, в соответствии с этим документом, нанять страховую компанию в качестве субподрядчика. Законопроект прошел первое чтение, но так и не был принят. Потом я ушел, победила другая точка зрения, а о законопроекте потихонечку забыли. Страховые компании встали на ноги, у них появилось свое сообщество, свои корпоративные интересы. Но по большому счету я остался сторонником того, что функции страховщиков должны выполнять территориальные фонды. Можно оставить мягкий вариант, когда фонды делегируют некоторые полномочия страховщикам. Но в принципе фонд способен самостоятельно производить оплаты, организовать систему защиты прав пациентов, оценку контроля качества услуг. Безусловно, это потребует ресурсов, но эти операционные затраты можно покрывать из тех средств, которые сейчас поступают в систему через страховые компании.
– После ухода с поста министра здравоохранения вы возглавили вновь созданный Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения. Этот проект – ваша идея?
– Нет, идея создания института принадлежала Геннадию Григорьевичу Онищенко [в то время первый замминистра здравоохранения – главный санитарный врач РФ. – Vademecum]. Тогда в ведении министерства находились две отдельные структуры: вычислительный центр и научное подразделение. Их объединили, образовался институт. Для развития здравоохранения нужна была структура, которая аккумулировала бы всю статистическую базу, отслеживала тенденции, предоставляя такую аналитику министерству. И мы такую структуру создали: сейчас мы имеем всю необходимую статистику начиная с 1992 года, отслеживаем тренды индустрии здравоохранения по сотням параметров, готовим аналитические записки, в первую очередь для Минздрава, но и для других государственных структур тоже.
«РОЖДАЕМОСТЬ ПОДСКОЧИЛА ТАК, ЧТО СТАЛО НЕ ХВАТАТЬ ДЕТСКИХ САДОВ»
– Спустя несколько лет вы согласились присоединиться к команде нового министра здравоохранения Михаила Зурабова, записного сторонника участия в индустрии страховых компаний. Как так вышло?
– Михаил Юрьевич, будучи еще руководителем Пенсионного фонда России, в 2003 году пригласил меня поработать над концепцией развития системы здравоохранения. И мы вместе с Нелли Борисовной Найговзиной [заместитель руководителя Аппарата Правительства РФ. – Vademecum] и Надеждой Николаевной Лебедевой [сотрудник кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ. – Vademecum] подробно сформулировали предложения, реализация которых, как мы считали, была жизненно необходима системе здравоохранения России. Позже, когда сформировалось новое правительство и Михаила Юрьевича назначили главой объединенного Министерства здравоохранения и социального развития, он пригласил меня на работу – фактически реализовывать то, что мы тогда разработали. Я, конечно, взял время на размышление, но колебался недолго.
– В чем заключалась разработанная вами концепция?
– Все, что мы тогда предложили, до сих пор актуально. В первую очередь, это укрепление первичного звена как фундамента системы здравоохранения. Если первичное звено не работает или плохо работает, то страдает и специализированная медицинская помощь. Второе – это система профилактики заболеваний. Третье – система лекарственного страхования. И наконец, развитие высокотехнологичной медицинской помощи и охраны материнства и детства. Все эти положения впоследствии вышли на более высокий уровень, а некоторые из них стали частью национального проекта.
– Аналогичные идеи в 90‑х годах высказывали представители Всемирного банка (ВБ), выступавшие консультантами правительства. Каково было предметное участие ВБ в реформировании российского здравоохранения?
– В начале 90‑х годов Всемирный банк давал правительству кредиты, в том числе и на развитие системы здравоохранения. Модель, предлагаемая Всемирным банком, общеизвестна и фактически едина для всех стран – опора на врачей общей практики и развитие системы медицинского страхования. Это типичный подход, который они предложили тогда и России. Но систему страхования в 90‑е мы разработали, не советуясь с ними. Возможно, это была не самая удачная попытка, зато самостоятельная. А идею укрепления первичного звена врачами общей практики мы приняли. Но в чем тут была проблема? Участковый терапевт в поликлиниках фактически превратился в диспетчера. Мы проводили тогда исследование, которое показало: участковый врач направляет к узким специалистам до 60% пациентов, в то время как на Западе примерно 80% пациентов заканчивают лечение у врача общей практики или семейного врача. Потом, на Западе педиатр – это узкий специалист, а у нас есть целая педиатрическая служба.
Сейчас все «устаканилось»: у нас есть и педиатры, и участковые врачи, и врачи общей практики. Есть семейные врачи, которые оказывают медицинскую помощь всему населению в отдельных муниципальных образованиях, испытывающих дефицит специалистов. Мы ввели эти понятия, модель постепенно внедряется, хотя, может быть, не так активно, как хотелось бы, потому что необходима соответствующая подготовка для таких специалистов, стандарты и многое другое.
– Создание института врачей общей практики и семейных врачей было рекомендацией или все‑таки обязательным условием Всемирного банка? Оппоненты модели утверждали тогда, что ВБ предоставлял кредит исключительно под реформу, подразумевающую перенос нагрузки со специализированной помощи на первичное звено.
– Нет, никаких обязательных условий не было. Представители банка приезжали, проводили мониторинг, какие‑то из наших мероприятий одобряли, какие‑то нет, но это происходило исключительно в формате рекомендаций. И потом, поддержка со стороны банка закончилась в конце 90‑х, и мы уже давно самостоятельно решаем проблемы нашего здравоохранения.
– Михаил Зурабов был не самым популярным министром здравоохранения, часто его действия подвергались жесткой критике медицинского сообщества. Вам, как его первому заместителю, это мешало в работе?
– Сложности, конечно, были, но в целом все, что мы планировали, у нас получилось. Помню, в самом начале работы нас пригласили доложить о нашем проекте развития здравоохранения. Я рассказывал, что мы собираемся делать, какой объем средств для этого необходим. Нас критиковали, в том числе Леонид Михайлович Рошаль, говорили, что мы мечтатели и у нас ничего не получится. А у нас получилось. Яркий пример – президентский указ о демографической политике [был подписан в 2008 году. – Vademecum], положения которого мы начали разрабатывать еще тогда. Был разработан план, состоящий из нескольких этапов и подразумевавший увеличение рождаемости через внедрение материнского капитала, родовых сертификатов, пособий. Все это было реализовано.
Другое дело, что демографические программы дают отсроченный эффект, рождаемость в определенный момент подскочила так, что не стало хватать детских садов, школ. Если бы к нам тогда прислушались и учли в долгосрочном планировании, что в России может появиться на полмиллиона детей больше, таких перекосов не произошло бы. Тем не менее вплоть до этого года тренды по рождаемости были положительные, сейчас этот показатель, вероятнее всего, будет падать, что связано в первую очередь с отсутствием тех социальных мер, которые бы стимулировали рождение третьих и четвертых детей в семьях. К сожалению, многие мероприятия не получили должного развития, переосмысления – и остались на том уровне, что закладывался в 2004‑2005 годах.
– К слову, о Рошале, который был одним из самых ярых противников Михаила Зурабова и проводимых им реформ. Как вы выстраивали с ним диалог?
– С Леонидом Михайловичем мы знакомы давно. Я помню его еще по тем временам, когда у него не было центра [НИИ неотложной детской хирургии и травматологии. – Vademecum], он мне часто звонил, консультировался по вопросам, связанным с организацией медицинской помощи. Он действительно переживал за судьбу педиатрической службы, но в результате никаких перегибов не случилось, никто не планировал ликвидировать участковых педиатров, так что в конечном итоге все споры удалось урегулировать.
– Леонид Рошаль очень резко критиковал и монетизацию льгот, проваленную, по его мнению, Зурабовым. Вы с такой оценкой согласны?
– Давайте вспомним, зачем была проведена эта реформа. Из практики Советского Союза на бумаге перешли все льготы, которые было принято предоставлять разным категориям граждан. Условно, на их реализацию нужно было 200 млрд рублей, а фактически мы имели только 50 млрд. То есть обеспечить людей льготами не могли. Поэтому было принято решение провести монетизацию льгот – это делалось открыто, честно и тогда было верным решением. Но я жалею о том, что в 122‑м законе [федеральный закон от 22 августа 2004 года №122‑ФЗ, или Закон о монетизации льгот. – Vademecum] мы не сохранили солидарную систему лекарственного страхования. Что здесь имеется в виду? В первоначальном варианте закона предполагалось, что все льготники имеют право вступить со своими деньгами в систему лекарственного страхования.
Но прозвучали протесты, и льготникам дали право выхода из системы страхования. При реализации закона возник дисбаланс. Если в солидарной системе, например, тяжелые инвалиды могут получать лекарства, условно, за счет более здоровых, которые потребляют меньше лекарств, то теперь такой возможности не было. В итоге в системе натуральных льгот остались самые тяжелые инвалиды, которых невозможно было обеспечить полным пакетом необходимых им лекарств. Если бы солидарная система сохранилась, внутри нее можно было бы перераспределять ресурсы, обеспечивая потребности всего населения – и лекарствами, и медизделиями, и достойной медпомощью. Если можно было бы повернуть время вспять, я бы все же настаивал на сохранении солидарной системы.
«ПРОЦЕДУРА ВЫБОРОВ В РАН БЫЛА АБСОЛЮТНО ЧЕСТНОЙ»
– Еще в период работы с Зурабовым вы часто контактировали с его будущей преемницей Татьяной Голиковой, которая тогда занимала должность заместителя министра финансов. Как складывались ваши отношения?
– Конечно, мы общались с Татьяной Алексеевной, которая, как замминистра финансов, вела весь бюджетный процесс. Могу сказать, что защищать перед ней бюджет очень сложно, она прекрасно помнит все цифры, поэтому мы не по одному разу приходили к ней объяснять и обосновывать те или иные статьи расходов, расставались, не договорившись, собирали дополнительные данные, статистику и возвращались снова. Все деньги по нацпроекту «Здоровье» утверждала именно Татьяна Алексеевна. Мы предоставляли всю аналитику, обоснования, сколько у нас родов, какому числу женщин необходима медицинская помощь, какова средняя стоимость лечения одного больного, сколько больных гемофилией и многое другое. Все эти цифры как раз собирал наш институт. Поскольку утверждение бюджета происходит каждый год, то мы ежегодно предоставляли сведения по всем этим показателям. Это очень длительный процесс, но абсолютно необходимый – деньги любят счет.
– Когда Татьяна Голикова возглавила Минздравсоцразвития, вы вошли в ее команду, но очень скоро подали в отставку. Что случилось? В отрасли говорят, возник некий конфликт.
– Нет, никаких конфликтов не было, единственное разногласие заключалось в том, что она просила меня больше заниматься лекарственной тематикой, а я этого не любил – вокруг фармацевтической отрасли всегда много мутной воды. Просто я устал и после выборов президента попросил освободить меня от должности и вернуть в институт. Тем не менее мы продолжали работать вместе, когда я уже полностью перешел в ЦНИИОИЗ, а мое место заняла Вероника Игоревна Скворцова.
– Если рассматривать историю ЦНИИОИЗ от организации института до сегодняшнего дня, можно отметить какие‑то принципиальные изменения?
– Конечно, значительно добавилось работы. В последние годы мы очень плотно занимаемся подготовкой аналитической базы, необходимой для информатизации здравоохранения, готовим оперативные сведения для разрешения кадрового дефицита в отрасли. Создаем статистические справочники и сборники. Ну и в целом у нас по‑прежнему аккумулируется вся статистика о сотнях параметров состояния и развития здравоохранения, мы предоставляем эти сведения как Минздраву, так и международным организациям, в том числе ВОЗ, а это колоссальный объем данных.
– В прошлом году вас назначили руководителем медицинского отделения РАН. До этого академия пережила множество драматических эпизодов – срыв выборов президента, скандал вокруг «семейственности». Как все это, по вашей оценке, сказалось на состоянии РАН?
– Академия до сих пор переживает все эти события. В целом за последние годы РАН претерпела значительную трансформацию. Если раньше академия функционировала фактически как министерство, у нее была своя сеть учреждений, свой бюджет, система распределения средств между институтами, то сейчас, например, мы являемся научным учреждением, в котором нет ни одной ставки научного сотрудника. Есть аппарат РАН, состоящий из президента, вице‑президентов, все они – ученые, но в структуре академии научными сотрудниками не являются. Поэтому фактически имеют статус экспертов. Так что вся экспертиза в РАН осуществляется сейчас учеными. Они работают в системе Минобрнауки, Минздраве и других организациях.
Естественно, академики, которые еще помнят советские времена, недовольны ситуацией. Без сети институтов и ресурсов Академия наук становится просто общественной организацией. Что касается истории с семейственностью, то, конечно, это было несколько неприятно, я вынужден был давать интервью по этому поводу. Мы подняли все документы о выборах членов‑корреспондентов РАН и убедились, что процедура выборов была абсолютно честной, у тех, кто получил звания, были соответствующие достижения. И потом, чем плоха семейственность? Вот у меня две дочери – врачи: одна – кардиолог, другая – стоматолог, одна – доктор наук, другая – кандидат. Разве это плохая семейственность?
Источник: Вадемекум, 13.08.2018.
